ご来店ありがとうございます。セッションにあたり、以下のフォームにご登録をお願いいたします。 EN 必須お名前必須フリガナ必須生年月日—以下から選択してください—19401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010年—以下から選択してください—010203040506070809101112月—以下から選択してください—01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日必須メールアドレス必須電話番号必須現在の状況に当てはまる項目がございましたら、□にチェックを入れて下さい。 ※複数回答可発熱がある体調不良不整脈妊娠中ペースメーカーを装着している重度の貧血症どれにも当てはまらない必須過去に経験された項目がございましたら、□にチェックを入れて下さい。 ※複数回答可出血性素因体質脳卒中活動性肺結核先端チアノーゼ甲状腺機能不全心筋梗塞、およびその回復期間慢性非代償性心臓疾患Ⅱ度以上の心不全その他心疾患寒冷グロブリン血症無ガンマグロブリン血症寒冷フィブリノゲン血症全身性血管炎症候群ヒステリー性神経症寒冷不耐症、寒冷敏感寒冷性発疹悪性腫瘍Ⅱ度またはⅢ度の本能性高血圧症（血圧≧180/100mm）どれにも当てはまらない任意その他、気になる点やご質問がございましたら記入して下さい。・体内にインプラントが埋め込まれていても、施術に差し支えはありません（シリコン、骨内の金属ロッドおよびプレートなど）。 ・金属製の装飾品（時計、ピアスなど）は必ず施術前に外して下さい。 ・皮膚が水滴・汗等で濡れている場合はあらかじめ拭き取って下さい。 ・皮膚にクリーム、ローション、オイルを塗っている場合はあらかじめ拭き取って下さい。 ・液体窒素噴射時およびセッション中の低温やけどのリスクについての説明を受けました。
